患方医疗过错陈述

        （肿瘤病人死亡）

        诊疗经过

患者王晓彤因停经50天，超声提示葡萄胎1天于2022年12月10日就诊被告，入院诊断为葡萄胎；宫颈肿物，于2022年12月14日在腰麻下行经阴道宫颈肌瘤切除术加超声引导下葡萄胎清宫术。由于术中被告严重伤及患者膀胱和输尿管，造成患者创伤性膀胱破裂、输尿管损伤，术后患者腹痛，输尿管内一直无尿，同日在全麻下行膀胱镜检查+经腹膀胱修补术+输尿管膀胱再植术+双侧输尿管支架置入术+膀胱造瘘术，于2023年1月4日出院。在第一次手术后被告已经发现宫颈肿物，2022年12月23日，病检结果显示为恶性肿瘤，被告仅向患者家属提出建议行子宫颈切除术，并未指出患者病情的严重性和施行相应手术的必要性，未制定后续治疗方案延误最佳治疗时机。2023年2月下旬通过PET-CT检查发现多发骨转移，2023年3月开始在北京大学肿瘤医院做骨与软组织科行化疗6个疗程后服用靶向药7个月。2024年3月20日患者因高烧、血尿、排尿困难再次就诊被告。2024年4月5日出院，于2024年4月9日死亡。

      过错及因果关系分析

一、关于本案中手术方式的选择上剥夺了患方同意决定权。

《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。据医方病历病程记录第5页显示：内诊阴道内可扪及一直径约5cm肌瘤结节，质硬，遮挡宫口不可见，无法直接行清宫术，建议术中行宫颈肌瘤剥除术后再行超声下清宫术，但因宫颈无肌层样收缩，术中出血风险大。与患者及家属沟通病情及手术方式后，其要求先行宫颈肌瘤剥除术+清宫术，据术中情况决定后续治疗方案。在妇科手术知情同意书中，手术方式只有宫颈肌瘤剥除术+清宫术，与病程记录中与患方沟通的几种治疗方式不一致，没有替代医疗方案的记载，无法证明患方是在被告医院依法告知治疗方案下签字选择的治疗方式，剥夺了患者的知情决定权。手术记录（妇科手术）中记载建议先行子宫动脉栓塞术再进行手术，但患者拒绝，记载不真实，不合法，应有患者拒绝治疗方案的文书证明。而且在妇科手术同意书中明确必要时行子宫动脉栓塞术，更能说明患者并未拒绝进行子宫动脉栓塞术。第二次手术中，医嘱单、手术记录与麻醉记录名称不一致，而且手术知情同意书的风险告知项目另页书写并且签字时间为手术后十天的2022年12月24日，由此可知第二次手术是在患者不知道治疗风险下进行的，违法违规。

二、术前评估严重不足，导致患者一系列的后果。

    首先，子宫肌瘤的诊治中国专家共识2017指出：术前准备：（1）充分的术前准备及评估。 通过妇科病史、查体、超声检查及相关的实验室检查可以初步判定症状的轻重、是否存在贫血， 子宫大小、肌瘤数目 、肌瘤大小、肌瘤分型及定位， 肌瘤血流情况，了解手术的难度及风险。 更为精准的评估可以行MRI检查，进一步了解肌瘤数目、位置、有无变性和恶变以及与周围器官的关系。患者入院后，医方没有针对患者病情常规检查，没有对所谓的肌瘤进行分型，没有进行MRI检查，进一步了解有无变性和恶变以及与周围器官的关系。

其次、以上共识指出：恶变常从肌瘤的中央开始，恶变后失去原有的编织状和席纹状的结构，呈灰白或灰红均质的“鱼肉样”或“脑样组织”改变， 质软而脆， 严重时常伴有出血坏死， 周围部分常仍可保留编织状的结构， 也可与周围组织的分界不清楚，出现浸润性的边缘；尽可能剔除所有肌瘤。 对于有生育要求者要尽量减少对正常肌层的破坏。 术中可使用子宫颈环扎带、缩宫素或垂体后叶素局部注射以减少术中出血，缩短手术时间（Ⅰ A级证据）。 对于出血多但未进宫腔者可选用自 体血回输。 缝合要注意分层缝合， 保证子宫肌层的良好对合， 不留死腔。 应彻底止血并在手术完毕时反复冲洗盆腹腔。 对于腹腔镜手术前未能发现而术中发现肌瘤组织可疑恶变，建议使用标本袋并在标本袋内粉碎肌瘤以免播散， 必要时转开腹手术。另外，据实用外科学肿瘤概论指出：肿瘤外科的手术除了需遵循一般外科手术的技巧及无菌原则外，还必须掌握无瘤原则，预防肿瘤的医院性播散，本案手术中发现肿瘤组织糟脆，与正常宫颈组织无界限。有恶变症象。应采取避免肿瘤播散的措施而未采取，违反无瘤原则，不但没有治愈原发肿瘤而且导致手术后患者病灶快速转移。完全失去治愈疾病的条件。第三、上述共识指出：经阴道手术：经阴道手术也有一定的局限性，由于阴道手术视野小，操作空间受到局限，手术难度大，若有盆腔粘连、子宫体积大等会更增加手术难度， 操作不当易损伤邻近器官， 增加感染机会， 对术者的操作技巧有较高要求。 提高术者的手术熟练程度至关重要，术前充分评估是保证手术成功的重要基础。本案医院采取经阴道手术方式，其弊病在于操作不当易损伤邻近器官，术前充分评估是手术成功的重要基础。患者入院后手术前显然没有对病灶进行充分评估，该理由同本条第二项目中的分析，导致患者手术后膀胱、输尿管损伤，与医方的过错具有直接因果关系。

二、术前没有对患者肿瘤进行组织病理学诊断，这是基本的医疗常规，患方引用实用外科学肿瘤概论中的描述予以证明：恶性肿瘤实施治疗前，一般均应明确组织病理学诊断，以纠正可能产生的诊断失误。

三、双j管置入时间过长，一般3个月漏尿症状会治愈，如无症状应拔管，患者双j管置入后至死亡都未拔除。

四、手术对于邻近器官的损害应采取何种预防措施在术前讨论中未提及，没有尽到应尽的避免医源性损害的义务。

五、术前未邀请肿瘤科，泌尿外科等科室会诊，存在过错。

六、第二次住院所有的会诊记录，有的是打印，有的是手写，打印的没有大夫签字，手写的有多处涂改，并没有会诊时间记录，会诊记录依法不应该作为鉴定材料，推定患者在第二次住院时，没有进行过会诊。

七、患者第二次在被告医院就诊，患者盆腔肿瘤复发，压迫输尿管导致肾积水，最终肾功能不全死亡，该结果与以上医院过错存在直接因果关系。

八、第二次住院期间，血尿待查至死亡也未查清，我方目前还在通过各种渠道，分析查不清的原因， 也希望鉴定人对此予以鉴定。

九、2022年12月23日主任查房记录，患者仅33岁，仍有生育要求，与患者家属沟通病情，嘱其上级医院进一下就诊明确后续治疗方案，这个记载不真实，炎性肌纤维母细胞瘤在手术后确诊，而且该病是罕见病，恶性肿瘤，按常理，患者仍有生育要求与救治疾病选择，只能选择救治疾病，因为人的生命只有一次，其他对于生命来说是次要利益，另外，这种特殊治疗的疾病应有与患者沟通的证明文书，如没有就说明医方并未对其告知病情及治疗方案，更谈不上嘱上级医院进一步就诊的事实。2023年1月4日主任医师查房记录记载：出院医嘱：1、针对宫颈肿物建议行子宫颈切除术，记载也不符合事实，理由同上。特殊治疗应有患方的书面或者明确同意的文书，在缺乏该病历的情况下，说明医方没有对患方进行过建议。

                       陈述人：李永敬