依据上诉人的诉讼理由，答辩人做如下答辩意见。

    上诉人上诉请求没有事实与法律依据，应依法驳回其上诉请求，维持原判。理由分为三点：责任度问题;经济损失问题，包括医药费、误工费、营养费、被抚养人生活费;鉴定产生的相关费用问题，包括鉴定产生的交通费、病历复印费及邮寄费。

一、就本案责任度问题。上诉人的上诉理由系医疗程序倒流、答非所问、事后告知、患者病情的论证方式，不但不是上诉人不承担或者少承担责任的理由，反而更能说明上诉人在本案中的严重过错，依法不应采信其上诉理由。

1、程序倒流评价案件的事实。本案涉及宫颈病变，而且上诉人也承认患者王晓彤手术前患宫颈肿瘤。那么按医学常规，其诊断程序为：子宫颈病变应遵循“三阶梯式”诊断程序进行检查：包括 HPV 检测（初筛首选）和子宫颈脱落细胞学检查；提示异常应及时推荐阴道镜检查；若病变外观呈明显赘生物或破溃，可直接进行活组织检查明确诊断。病理检查确诊后应根据患者具体情况推荐影像学检查进行肿瘤扩散范围评估。宫颈和子宫颈管活组织检查是子宫颈上皮内病变和子宫颈癌确诊的依据。事实上上诉人在对患者王晓彤的诊疗规划中，却违背基本的诊疗程序，在怀疑患者患宫颈病变时(当然用上诉人的话来讲叫已经确诊患者患宫颈肿瘤)。没有按照循序渐进的诊疗程序，术前没有子宫颈脱落细胞学检查，没有阴道镜检查，没有活组织检查确诊患者具体疾病，没有必要的影像学检查比如CT,MRI，术前不了解病变扩散范围及与周边脏器浸润情况。在缺乏以上检查并对患者患有那种肿瘤，肿瘤与周边器官是否有粘连及粘连程度不清的情况下，盲目开刀，在手术当中才发现该病变有恶性表现，而且该病变与周边器官有浸润，手术难度超过术前的想象。于是采取了不置可否的手术，在没有客观依据的情况下盲目决定部分切除肿瘤的方案，而且由于术前没有评估手术难易程度，没有邀请泌尿外科大夫到场辅助手术。最终导致对患者采取了错误的手术方案，没有彻底切除肿瘤而且未邀请涉及泌尿外科大夫参与操作的情况下，最终不但没有到达恶性肿瘤根治性的目的，而且由于违法无瘤原则（恶性肿瘤不能随意触碰原则，就是避免触碰后导致癌细胞扩散），擅自在手术中长时间触碰肿瘤导致癌细胞扩散，没有泌尿外科手术经验致膀胱破裂、输尿管破裂的后果。遗憾的是，上诉人竟能把一个违反基本诊疗程序的行为，表述成了，在手术当中无法确诊病变性质，要等到术后病检结果后再确定下一步的方案。将术后的病检与术前的病检混淆，将术前应做的工作说成在术后操作。而且还信誓旦旦的敢说，如果在术中把不该切除的器官切除，如果患者问我们要子宫怎么办？难么我方想问的是，如果上诉人在术中没有切除子宫，导致需要二次手术的话，你们如何给患者交代，如果导致二次手术不能的话，患者又如何理解，你们又如何做解释。如果说上诉人没有按诊疗常规诊疗的话，是否患者死亡后，被上诉人方还要问你们索命呢？所以我方的观点是，出了事故不要紧，要紧的是要总结经验吸取教训，不要犯二次低级错误才是正道。

2、答非所问的问题。就上诉人说到的，术中快速冰冻切片未做是由于该检查的不准确，就这点理由，我方认为并非本案焦点，在原审审判过程当中，我方并未提及此事，案涉鉴定也未对此行为评估，上诉人对非争议焦点进行论述，纯属多余，与本案没有任何价值。如果说有价值的话，那就是不管术中冰冻切片检查有多么的不准确，最起码也有其存在的价值，否则诊疗常规中不会如此安排，起码这种检查能起到筛查的目的，比如初步分清肿瘤的良恶性，而不管是那种恶性肿瘤，在全面切除病变的方案上并没有任何区别。另外，这种检查具体到本案未必就无法查清病变性质，毕竟在医学界在对该检查的统计数据中，也有通过该检查确诊的病例，上诉人没有对案涉病变进行快速冰冻切片检查，如何就敢断然肯定本案绝对无法查出病变性质。综上，上诉人就冰冻切片检查的论证，不是本案焦点本没必要论证，如果说有必要论证，也只能证明上诉人在诊疗过程中存在过错，不是无错理由。

3、就治疗方案告知问题。

1）上诉人的告知时机错误。就像答辩人在本条第一项中论述的一样，既然上诉人在对患者的术前没有做必要检查，在未确诊的情况下，盲目进行手术，术后病检出具后，已经无法挽回一次手术根治疾病的目的。即使告知要进行二次手术也不可能挽回一次手术所能达到的效果。这种告知也属于程序倒流的告知。

2）告知方式错误。按照法律规定，手术系风险大的治疗方案，应对患者或者家属详细告知，明确告知，上诉人通过通讯工具如何能达到专业性如此强的问题的告知效果，这种告知纯属形式上的告知，起不到实质性的作用，而且也不符合法律规定的告知方式。

3）告知内容过于简单。从微信聊天记录来看，无法得出上诉人对患者家属进行了充分告知。无法让患者家属准确理解患者病情及手术的重要性及必要性，如果说有理解，那就是由于上诉人没有做好本次手术对上诉人产生不信任甚至不满情绪。

4）患者不配合医院再次去上诉人医院手术符合常情常理。上诉人认为在术后病检结果出来后，与患者家属沟通，患者家属不配合责任在患方，这个观点有误。由于上诉人的术前错误诊断，术中错误治疗，已经让被上诉人一方产生的了极大的不信任与反感，患方寻求更好的医院更好的大夫诊疗，符合常情常理。

5）该聊天记录真实性无法核实。上诉人提供的聊天记录，没有提供原始载体，系复制件，不能作为定案的依据。

4、就患者病情问题。患者病情不是上诉人免责的理由。反而患者失去手术救治的机会系上诉人造成。上诉人以中国人民解放军总医院大夫在决定手术后，没有预料到患者病情变化太快，进而说明本案责任在于患者病情的观点不成立。中国人民解放军总医院在决定手术后无法手术，但无法手术的原因不在中国人民解放军总医院，也不在患方，而在上诉人医院。首先，由于患者在上诉人处的手术，上诉人违反医疗常规，没有彻底切除肿瘤导致本不需要的二次手术。如果上诉人在对患者的手术中，按照常规进行就不需要二次手术。更不要提，由于上诉人的过错导致癌细胞扩散，就连二次手术的机会也丧失啦。失去二次手术机会的原因在于上诉人不但没有切底切除肿瘤而且不当手术致癌细胞扩散。如果上诉人能在对患者诊治疾病中，正确诊治就肯定不会二次手术治疗更不要说失去二次手术机会。第二，中国人民解放军总医院在术前要对患者进行详细的病情评估也说明术前评估对疾病诊疗的重要性必要性，如果像上诉人那样诊疗的话，即使着急手术也起不到手术的作用反且还会像上诉人那样盲目手术致使疾病没治倒产生了很多副作用。第三、患者在上诉人处诊疗，本可以在手术充分准备后一次完成。更不会因充分准备而丧失救治机会，按医学理论案涉病变转移速度慢，这个上诉人也认可这个观点，但正是因为上诉人盲目手术促进加速了患者癌细胞的扩散。事实上，患者入住上诉人医院后到手术前有足够的时间完成所有必要检查，从患者2022年12月14在上诉人医院送检至2022年12月23日出具病理检查报告的时间，可以确定确诊病变不过十天左右。如果上诉人医院在术前准备病检的话，确诊的时间也不会很长，最起码能能在癌细胞转移前完成肿瘤根治手术，全部切除肿瘤或者行子宫全切除术。

综上所述，上诉人在对患者的诊疗过程中，违反基本的诊疗程序，盲目采取错误手术，致膀胱破裂、输尿管破裂、癌细胞扩散、低钾血症等一系列医源性疾病，不但没有达到一次根治性全面切除肿瘤的目的，而且造成诸多继发损害，而且患者的病情不是上诉人免责或者减责的因素，如果上诉人能按照常规诊治，就不会有后期无法手术的问题，故上诉人关于本案责任度的认识缺乏任何依据。应予驳回。

二、就经济损失问题。

1、医药费问题不是上诉人讲的那样。尽管患者在治病当中有些病历缺失，但通过医药费单据上显示的诊疗项目能够证明该费用与患者案涉病情有关。第一、2023年3月8日、4月3日、4月24日（4月25住院）、5月17日、6月7日、6月28日，系在北京南郊肿瘤医院住院前的门诊费用，不是院外购药。只是以上时间与北京南郊肿瘤医院从形式上一样，但实际上是在以上时间门诊就诊于北京大学肿瘤医院后于当天在北京南郊肿瘤医院办理住院。不存在院外购药的情形。2023年6月29日、7月6日虽系在北京南郊肿瘤医院住院，但由于病情所需请院外会诊，尽管没有病历支撑，但从治病救人的角度考虑，患者不可能擅自自作主张院外会诊，必然有医师的指导，而且该会诊明确是为疑难病理诊断进行的，与患者本身疾病密切相关。另外，北京肿瘤医院与北京南郊肿瘤医院尽管从形式上看，是两个独立的医疗机构，但两个机构属于联合体医院，有互相技术支撑的义务，在北京肿瘤医院看病与雷同在北京南郊肿瘤医院看病。中国人民解放军总医院的化验单能够说明化验项目，作为山西三级等级的上诉人医院有能力审核该化验单是否与本案有关。而不是抽象的一概而论否定其关联性。最后，山西省肿瘤医院、2024年3月19日山西省中医院、中医西医结合医院，从医药费票证上能够看出看病的目的，都是因身患重症进行的定期复查。

2、就营养期、护理期问题。1）、营养期、护理期确定的起点应以2022年12月10日起算，不应以2022年12月14手术当天作为起点，本案上诉人的侵权行为在入院的2022年12月10日当天就开始啦，这个可以通过本案司法鉴定意见书明确，该司法鉴定意见书指出：诊断宫颈肌瘤，无鉴别诊断，说明上诉人存在术前未鉴别诊断的过错，而且在2022年12月10日当天上诉人诊断患者患有宫颈肿物，但在12月10日至12月14日一直没有完善相关检查鉴别诊断。2）、营养期、护理期举证认证问题。山西省高级人民法院关于人身损害赔偿标准的办案指引有具体规定，这里不在宣读法条规定，概括而言就是三期举证认证可以通过司法鉴定完成也可以参照公安部《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（以下简称三期规范）结合案情确定。所以法院认定护理期、营养期的途径有二，司法法鉴定，三期规范结合案情。原审法院在认定三期期限不一定都要有司法鉴定意见，也不需要有医院明确的营养护理期意见。只要有病情证据病历，就能结合三期规范得出护理期营养期的结果。不存在原审法院判决护理期营养期没有依据的问题。上诉人指出原审法院在没有司法鉴定意见、没有医院加强营养、加强护理意见情况下，做出486天营养期护理期认定错误没有法律依据。3、就三期的实体而言。我方认为原审法院认定事实合理合法。首先从病历来看患者病情，患者王晓彤在第一次被告医院出院时2022年1月4日诊断为膀胱破裂，输尿管损伤，宫颈炎性纤维母细胞肿瘤，低钾血症，感染。说明患者病情严重需进一步治疗，按本次出院情况，结合三期规范8. 7 膀胱、 输尿管、 尿道损伤8. 7. 3 手术治疗： 误工 60～1 50 日 ， 护理 40～60 日 ， 营养 45- 60 日 。单就膀胱破裂，输尿管损伤，并手术治疗需要的三期，为误工 60～150 日 ， 护理 40～60 日 ， 营养 45- 60 日 。由于患者本次出院患多种疾病，最少需60天护理、60天营养，出院后患者病情一直不好，于2023年2月23日患者去北京检查时发现病情加重，而且有肿瘤复发及转移，膀胱炎体征，病情比2023年1月4日出院时更加严重，需要特殊治疗比如长期化疗。化疗后出现肝损伤等，之后的治疗情况也是如此直至死亡，结合三期规范。 A. 8临床治疗情况继发性损伤、合并症、 并发症或需二期治疗的，应根据临床治疗恢复情况确定。患者从上诉人医院第一次治疗到死亡其疾病一直未治愈反而在上诉人医院治疗期间产生了二次伤害比如膀胱破裂，输尿管损伤，肿瘤转移，其继发损伤、合并症、并发症从始至终也未治愈，被上诉人主张并原审法院认定患者从治疗开始至去世的三期时限符合三期规范。患者身患多种疾病需要长期特殊营养不容置疑，护理也是如此，试想一下身患重症的病人，病情严重导致其身体虚弱，不能自理应符实情。如果对方对此还有异议，那么被上诉人随便拿出患者的一个病患都能证明患者需要长期护理，长期营养，比如化疗后的肝损伤的规定，营养期30-60日，据此患者一次肝损害治疗肝损害需要护理期限为15至30天，营养期30-60日，但患者的特殊病情需要长期化疗，肝损害就不能避免，在治愈肝损害后再化疗在治疗肝损害周而复始至死亡。一次化疗需营养需60天，六次为营养360天，加上六次住院期42天，为 营养：402天，加上之前治疗膀胱疾病的60天，那么，营养需462天。加之患者有肾损害而且还很重，按最低标准营养期15-20天，每次住院之后都有20天的营养期共120天。那么就营养期粗略计算都能达到582天，远超过486天。这些数据足以说明患者病情重，患有多种长期需要治疗并到去世也没治愈的疾病，原审法院按486天确认三期期限符合法律规定以及客观情况。

3、关于误工费问题。1）误工期确认就像本条第二款中的论证理由，不一定都需要提供司法鉴定意见，通过三期规范结合案情确认，对此被上诉人不再赘述。如果上诉人对此依然有争议，我方在法庭调查时，结合三期规范论证是否患者病情需要486天休息期。2）误工损失问题，按法律规定误工费权利的主张不以是否有实际误工损失为前提，也不是所有主张误工费损失的当事人都需要提供误工损失，比如无固定收入不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，误工费参照80元/天的标准计算。上诉人误读法律规定，认为主张误工费就非得有实际误工损失的证明，就非得有收入证明。本案中患者就职于保险公司，按照常理，保险公司属于按基础工资加绩效考核的商业主体，工资浮动度高，其职工属于无固定收入人群。而且职工休息必然无法领取比例较大的绩效工资。故患者在因病休息期产生了实际的误工损失而且其属于无固定收入人群。这种无固定人群存在着无法证明最近三年平均收入状态的特殊情形，因为作为一个商业公司，有时候为奖励职工会以现金形式发放、有时会用物抵工资的情形，如果让被上诉人举证证明最近三年的真实平均收入状况实为强人所难。上诉人上述理由不但误读了法条规定，而且没有结合患者就职单位的实际情况，认为被上诉人应提供实际的收入状况。属于强人所难的认识。即使患者提供了公司发放工资的银行流水依然无法证明患者的实际收入，银行流水只能证明患者的基本工资而非实际收入。原审法院按照法律规定推定患者一天80元误工费合法。综上上诉人的上诉理由没有任何法律与事实依据。

4、被扶养人费问题。上诉人依据人损司法解释17条来说明理由，是对该法条的错误认识。该法条中无其他生活来源不但包括没有任何生活来源而且还应包括没有足够的生活来源。该法条如果理解为是没有任何生活来源的话，那么该条法律的规定就失去了应有的法律价值，因为被扶养人生活费从本质上是要让被扶养人有足够的费用维持生命。如果按上诉人的观点的话，政府为了表达对群困人群的关心与爱护，在年终岁末送去200元或者1000元慰问金，是否也可以理解为其有生活来源呢？答案毋庸置疑是否定的，就本案而讲，被上诉人现已经年老，但只能领取到一个月320元的居民养老保险，一天只能有平均10元左右的收入，而且现在物价飞涨，被上诉人长期太原居住，生活成本比起小城市农村要高的多，即使一天10元的生活费在偏远的城市也难以为继，更不要说在省会城市啦。上诉人就被扶养人费上诉理由不符合常情常理。

三、关于鉴定产生的交通费、病历复印费邮寄费问题。

1、关于鉴定产生的交通费问题。1）、法律适用方面，上诉人错误适用法条，将无论在性质上还是在发生的阶段不同的两个赔偿项目混为一谈，把治病产生的交通费混淆为鉴定产生的交通费，并错误依据治病交通费的法律依据套用到鉴定产生的交通费上，无法证明其上诉理由。2)、司法实践方面。在医疗损害责任纠纷案件当中，就鉴定产生的交通费已经基本形成司法裁判共识，支持率远远大于驳回率，建议上诉人可以查询法院公布的相关案例核实。3）该赔偿项目性质及参照法条方面。该赔偿项目与鉴定事项息息相关。属于受害人为举证产生的费用，在性质上与鉴定费相同。而鉴定费的承担问题已经在医疗纠纷预防与处理条例中予以明确，按责任比例承担鉴定费，那么参照这个法条，鉴定产生的交通费由当事人之间按比例承担符合常理。另外，按法律规定鉴定人出庭产生的费用包括交通费，参照证人出庭规定执行，由败诉方承担。那么鉴定产生的交通费与鉴定人出庭费用同属同一性质的费用，参照鉴定人出庭费用规定评定案件事实也符合常理。总之被上诉人承担该笔费用合情合理合法。4）关于上诉人在鉴定中也产生交通费，来证明被上诉人鉴定产生的相关费用不应支持，属于自己不主张权利也不让别人主张权利错的强盗逻辑。第一，上诉人产生的费用与被上诉人产生的费用不是同一主体产生的费用，应分开论证，一方产生费用不等于另一方产生的费用不应支持，这是两码事，不能混为一谈，另外，就法条规定及司法实践来看，法条并未明确规定医疗机构产生的此类费用由谁承担。即使相近类型的法条也没明确。而其在司法实践中，也几乎没有看到上诉人鉴定交通费在诉讼中支持或者扣减的案例。上诉人主张其产生的鉴定交通费应支持或者扣减没有法律依据。第三、如果上诉人认为我方上述论证不合理，我方认为如果上诉人觉得应该扣减其费用，那么至少应在一审阶段提出这个要求，提起反诉，并提供证据证明其发生的费用金额。上诉人只讲故事不提实证。即使原审法院有心扣减上诉人费用也无能为力，如此裁判必然违背不告不理原则。